《自闭症谱系障碍言语治疗及社交沟通训练课程》学习津贴申请表
香港安安国际自闭症教育基金会
学习津贴申请表
申请课程津贴:
q A课程:600元学习津贴(每人每天补贴200元共3天,补贴后课程费用1800元/人)
q B课程:1000元学习津贴(每人每天补贴200元共5天,补贴后课程费用3400元/人)
个人数据 (若人数多于一位,可自行复印)
中文姓名:________________________性别:男 / 女 (请删去不适用项)
中心通讯地址:____________________________________________________
电话号码:_____________________/ _____________________ / _______________
(住宅) (办公室) (手提)
电邮地址:_____________________ 传真号码:____________________
职业及职衔:______________________所属机构名称:_______________
机构背景/所属部门:q 民政部 q 残联 q 民办: (列明团体名称) q 其它:
服务对象中自闭症儿童人数:________(男) ________(女) 年龄范围: _________
教育自闭症儿童经验:q 有 年 q 无
申请学习津贴的理由:
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报读课程申请人签署 日期
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机构/单位主管姓名及签署 机构/单位盖印
【请连同报名表格一并电邮至anan.edu@163.com,电话:0531-88270710】