《自闭症谱系障碍言语治疗及社交沟通训练课程》学习津贴申请表

香港安安国际自闭症教育基金会

学习津贴申请表

   申请课程津贴:

          q A课程:600元学习津贴(每人每天补贴200元共3天,补贴后课程费用1800/人)

          q B课程:1000元学习津贴(每人每天补贴200元共5天,补贴后课程费用3400/人)

    个人数据 (若人数多于一位,可自行复印)                                                                

中文姓名:________________________性别:男 /  (请删去不适用项)

中心通讯地址:____________________________________________________  

电话号码:_____________________/ _____________________ / _______________

                (住宅)              (办公室)                 (手提)

电邮地址:_____________________   传真号码:____________________

职业及职衔:______________________所属机构名称:_______________

机构背景/所属部门:q 民政部   q 残联   q 民办:              (列明团体名称)    q 其它:             

服务对象中自闭症儿童人数:________() ________()  年龄范围: _________

教育自闭症儿童验:q              q 

 

 

申请学津贴的理由:

 

 

 

 

         ________________________        ______________________

报读课程申请人签署                      

         ________________________        ______________________

机构/单位主管姓名及签署                机构/单位盖印

请连同报名表格一并电邮anan.edu@163.com,电话:0531-88270710

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